青少年心理咨询青春期心理辅导协议合同

青少年心理健康服务协议

协议编号： WGG-PSY-20250817-001

甲方（服务接受方第一监护人）：
姓名： 张伟
身份证号码： 110108198001011234
联系电话： 13800138001
电子邮箱： zhangwei_guardian@email.com
通讯地址： 北京市海淀区中关村大街1号院1号楼1单元101室

乙方（服务接受方第二监护人）：
姓名： 王芳
身份证号码： 110108198202022345
联系电话： 13900139002
电子邮箱： wangfang_guardian@email.com
通讯地址： 北京市海淀区中关村大街1号院1号楼1单元101室
（甲、乙双方作为丙方的共同监护人，以下合称为“监护方”）

丙方（服务接受方/青少年）：
姓名： 张晓晨
性别： 男
出生日期： 2009年05月20日
身份证号码： 11010820090520123X

丁方（服务提供方）：
机构名称： 文稿稿心理健康咨询（北京）有限公司
统一社会信用代码： 91110108MA01ABCD12
法定代表人： 李明
联系电话： 95022435
官方网站： www.wengaogao.com
电子邮箱： mail@wengaogao.com
机构地址： 北京市朝阳区建国路88号现代城SOHO A座10层1001室
服务执行人（首席心理咨询师）： 赵兰
执业资格证书名称： 国家二级心理咨询师
证书编号： 1501000008201234

序言

为促进丙方（张晓晨）的心理健康成长，有效应对其在青春期发展阶段所面临的心理、情绪、行为及人际适应等方面的挑战，监护方、丙方与丁方（文稿稿心理健康咨询（北京）有限公司）四方，秉持平等、自愿、诚信、知情同意的原则，依据现行有效的相关法律法规之规定，并结合心理健康服务行业的专业伦理与实践标准，经充分、审慎协商，兹达成以下协议，以明确各方之权利、义务及责任，并共同信守履行。

第一章 定义与释义

第一条 定义
在本协议中，除非上下文另有解释，下列词语具有如下特定含义：

1. 心理健康服务： 指丁方指派具备合法有效执业资格的专业心理咨询师，综合运用心理学理论、知识和技能，通过个体心理咨询、家庭治疗、心理评估、行为干预等科学方法，为丙方提供一套系统性、个性化的心理支持与辅导方案。
2. 服务周期： 指自 2025年09月01日 起至 2026年02月28日 止，为期六个自然月的服务期限。
3. 咨询时段： 指单次心理咨询服务的标准时间单元，其中个体咨询时段为 50分钟，家庭治疗时段为 80分钟。该时间包含咨询互动、必要记录及咨询师的阶段性小结。

保密信息： 指在咨询关系建立及服务提供全过程中，监护方及丙方以口头、书面、电子或其他任何形式向丁方披露的全部信息，包括但不限于：丙方的个人成长史、家庭结构与关系、教育背景、社交状况、内心想法、情绪体验、行为模式、咨询会谈内容、丁方形成的全部咨询记录、心理评估报告、案