医疗事故鉴定审查委托合同医疗纠纷鉴定协议书

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医疗事故鉴定审查合同

合同编号： YLSG-SC-2024-001

甲方（委托方）： mail@wengaogao.com，网址：www.wengaogao.com

乙方（受托方）： [乙方全称]，[乙方统一社会信用代码/组织机构代码]，[乙方法定代表人：张三]，[乙方联系地址：XX省XX市XX区XX街道XX号]，[乙方联系电话：139XXXXXXXX]

鉴于甲方发生一起医疗纠纷，为明确医疗行为是否存在过失、过失程度以及与患者损害后果之间的因果关系，特委托乙方进行医疗事故鉴定审查。乙方具备相应的鉴定资质和能力，同意接受甲方委托。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条鉴定事项

1 甲方委托乙方对[患者姓名：李四]，[性别：男]，[年龄：35]，[身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，在[就诊医院名称：XX市人民医院]就诊期间（[就诊起始时间：2023年1月1日]至[就诊结束时间：2023年1月15日]）发生的医疗纠纷进行鉴定审查。

1.2 鉴定审查的具体内容包括：

2. 1 审查医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
2. 2. 2 审查医疗过失行为与患者损害后果之间是否存在因果关系。
3. 2. 3 审查医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度：

    *   完全责任：医疗过失行为是损害后果的全部原因。
    *   主要责任：医疗过失行为是损害后果的主要原因。
    *   次要责任：医疗过失行为是损害后果的次要原因。
    *   轻微责任：医疗过失行为是损害后果的轻微原因。
    *   无责任：医疗过失行为与损害后果之间不存在因果关系。
4. 2. 4 审查患者伤残等级（如适用）：根据《人体损伤致残程度分级》标准，评定患者的伤残等级为X级（具体等级根据鉴定结果填写）。
5. 2. 5 审查患者后续治疗方案的合理性及费用预估（甲方特别要求）：对患者后续可能需要的康复治疗、药物治疗等方案进行评估，并预估相关费用为人民币XXXXX元（具体金额根据鉴定结果填写）。
6. 2. 6 其他与本次医疗纠纷相关的、需要鉴定的事项：患者精神损害程度评估及精神损害赔偿金的建议数额（如有精神损害）。

第二条鉴定材料

1 甲方应向乙方提供真实、完整、准确的鉴定材料，包括但不限于：

1. 1 完整的病历资料复印件（加盖医院病案室印章）：包括门（急）诊病历、住院病历（入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院记录等）、医嘱单、检查检验报告单、影像学资料（X线片、CT片、MRI片等）及报告单、会诊记录、特殊检查/治疗知情同意书等。
1. 2 患者及家属的陈述材料（书面形式，并签字确认）：详细描述就诊过程、病情变化、医疗行为及损害后果等。
1. 3 医疗机构的陈述材料（书面形式，并加盖公章）：包括对医疗行为的解释、说明及对纠纷的意见等。
1. 4 其他相关材料：患者既往病史资料、本次就诊前的相关检查资料、与本次纠纷相关的其他证据材料等。